لقمه: ورزش منظم، کنترل قندخون را در مبتلایان به دیابت نوع ۲ بهبود می بخشد و ممکن است منافع مشابهی در دیابت بارداری داشته باشد. نکته جالب اینکه ناهنجاری هایی که باعث بروز مقاومت به انسولین (دیابت نوع ۲ و دیابت بارداری) می شوند، با کاهش وزن، رژیم غذایی و فعالیت بدنی قابل بازگشت هستند. از این رو تغییر شیوه زندگی با تمرکز بر کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی از راهکارهای اصلی پیشگیری از بروز دیابت در افرادی است که «تست تحمل گلوکز» (اندازه گیری قندخون بیمار پس از نوشیدن محلول قندی) مختل دارند. تاکنون تمرین های منظم ورزشی در کنترل مطلوب قندخون بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ موثر نشان داده نشده اند، ولی می توانند به عنوان یک درمان فرعی ایمن و اثربخش برای این افراد تجویز شوند.

شرکت منظم در تمرین های ورزشی، به غیر از تاثیر بر کنترل قندخون، آثار سودمند بسیاری از جمله بهبود وضعیت قلبی عروقی، متابولیک و سلامت روانی برای بیمار مبتلا به دیابت به دنبال خواهد داشت. ورزش، در پیشگیری اولیه و ثانویه بیماری های قلبی عروقی و پیشگیری از عوارض خاص بیماری دیابت کمک کننده است.

دیابت نوع ۱ بیشتر در سنین ۷ تا ۱۵ سال آغاز می شود. یعنی در دورانی که فرد به فعالیت نیاز دارد. منع کردن کودک یا نوجوان بیمار از شرکت در بازی و ورزش با همسالان، از ترس ایجاد حمله های افت قند خون، ممکن است در سلامت روانی و رشد اجتماعی او تاثیر منفی داشته باشد و او را از دستیابی به سایر منافع فعالیت بدنی محروم کند. از سوی دیگر، هرچه می گذرد، نقش فعالیت بدنی به عنوان یک ابزار درمانی، در کنترل دیابت نوع ۲ و پیشگیری از بروز آن در افراد در معرض خطر، آشکارتر می شود. مانند هر درمان دیگر، اثر ورزش باید کاملا شناخته شود. این یعنی گروه پزشکی بیمار مبتلا به دیابت، باید بدانند چگونه فواید و خطرهای ورزش را در بیمار موردنظر ارزیابی کنند و بهتر است این گروه درمانی که شامل خود بیمار، پزشک، پرستار، متخصص تغذیه و روان شناس می شود، یک فرد آگاه به علم تمرین و فیزیولوژی ورزشی یا متخصص پزشکی ورزشی نیز حضور داشته باشد.



● ارزیابی های لازم قبل از شرکت بیمار در ورزش

لازم است بیمار دیابتی پیش از آغاز یک برنامه ورزشی که شدت آن از الگوی معمول فعالیت های روزانه اش بیشتر است، به وسیله پزشک بررسی شود تا از نظر وجود شرایطی که پرداختن به انواع خاصی از ورزش را ممنوع کند، غربالگری انجام شود. این ارزیابی ها شامل گرفتن شرح حال، معاینه های بالینی و احتمالا اقدام های تشخیصی لازم هستند تا به دقت وجود داشتن یا نداشتن عوارض دیابت را مشخص کند. هنگام گرفتن شرح حال و انجام معاینه ها، باید توجه ویژه ای به علایم و نشانه های بیماری های قلبی عروقی، چشمی، کلیوی، سیستم عصبی و پاها داشت.



● ارزیابی قلبی عروقی

در بیماران مبتلا به دیابت که یکی از شرایط ذکر شده در شرح عکس بالای صفحه را دارند و می خواهند فعالیت های ورزشی با شدت متوسط یا بیشتر انجام دهند، تست ورزش با پایش همزمان نوار قلبی ممکن است مفید باشد. البته بعضی از صاحب نظران معتقدند این شرایط بیش ازاندازه سختگیرانه است و باعث می شود برای بسیاری از مبتلایانی که چندان در معرض خطر ابتلا به بیماری قلبی نیستند، تست ورزش درخواست شود و هزینه های متعاقب آن باعث محدودیت در شرکت شود. پزشک برای تصمیم گیری در مورد درخواست تست ورزش برای بیمارانی که می خواهند به ورزش های کم شدت مانند پیاده روی آرام بپردازند (کمتر از ۶۰ درصد حداکثر ضربان قلب)، باید بر مبنای قضاوت بالینی خود عمل کند.



● ورزش و دیابت نوع ۲

فواید فعالیت بدنی در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، قابل توجه است و مطالعه های اخیر بر اهمیت برنامه های ورزشی بلندمدت در پیشگیری و درمان این مشکل متابولیک شایع تاکید دارند. شواهد محکم و پایداری وجود دارد که نشان می دهد افزایش فعالیت بدنی و مقداری کاهش وزن، بروز دیابت را در افراد دارای تست تحمل گلوکز مختل، کاهش می دهد. توصیه می شود فردی که تست تحمل گلوکز او مختل است، علاوه بر غذایی سالم و کمی محدودیت دریافت انرژی، حداقل ۱۵۰ دقیقه در هفته فعالیت بدنی متوسط تا شدید داشته باشد. ترکیب رژیم غذایی، ورزش و تغییر رفتار، موفق ترین برنامه برای کنترل طولانی مدت وزن محسوب می شود. ورزش به تنهایی، بدون محدودکردن دریافت کالری و تغییر رفتار، کاهش وزن مختصری در حدود یک کیلوگرم به دنبال خواهد داشت. علت کم بودن مقدار کاهش وزن این است که برای افراد چاق، اغلب انجام حجم کافی تمرین ها مشکل است و انرژی صرف شده حین ورزش را با مصرف غذای بیشتر یا کم کردن فعالیت در زمان های خارج از ساعت های تمرین جبران می کنند. البته باید توجه داشت کاهش وزنی که در اثر تمرین های ورزشی ایجاد می شود، در مقایسه با همان میزان کاهش وزن در اثر رژیم غذایی، با میزان بیشتری از افزایش حساسیت به انسولین همراه است. حجم بهینه تمرین های ورزشی برای رسیدن به کاهش وزن قابل توجه و پایدار، بسیار بیشتر از آن است که برای بهبود کنترل قند نیاز است.

ورزش های هوازی: مقدار و شدت مناسب تمرین های هوازی با توجه به هدف متفاوت است: برای بهبود کنترل قند، کمک به حفظ وزن و کاهش بیماری های قلبی عروقی؛ حداقل ۱۵۰ دقیقه در هفته ورزش هوازی با شدت متوسط (۶۰ ۴۰ درصد حداکثر اکسیژن مصرفی یا ۷۰ ۵۰ درصد حداکثر ضربان قلب) یا حداقل ۹۰ دقیقه در هفته تمرین هوازی شدید توصیه می شود. این حجم از تمرین ها بهتر است حداقل در ۳ روز از هفته تقسیم شوند و تمرین های بیش از ۲ روز پیاپی قطع نشوند. در بیماران مبتلا به دیابت، هر قدر تفاوت میزان فعالیت در روزهای مختلف هفته کمتر باشد، تنظیم رژیم غذایی و دارو آسان تر است و به همین دلیل تمرین های هوازی تا آنجا که ممکن است، باید در روزهای بیشتری از هفته انجام شوند. ورزش هوازی یا مقاومتی متوسط تا شدید، به مدت ۴ ساعت یا بیشتر، در مقایسه با تمرین هایی در حجم کمتر، خطر بروز بیماری های قلبی عروقی را به میزان بیشتری کاهش می دهد. برای حفظ طولانی مدت کاهش وزن قابل توجه (بیشتر از ۵/۱۳ کیلوگرم)، ممکن است تمرین بیشتر، مانند ۷ ساعت در هفته تمرین هوازی متوسط تا شدید، مفید باشد. با وجود ارزش های شناخته شده تمرین های هوازی، محدودیت هایی نیز در انجام آنها وجود دارد. بعضی از افراد این تمرین های را یکنواخت و خسته کننده می دانند. از سوی دیگر، انجام این تمرین ها با حجم و شدت مذکور، ممکن است برای کسانی که قبلا زندگی کم تحرکی داشته اند یا از چاقی رنج می برند، مشکل باشد. متاسفانه بیشتر کسانی که بیشترین سود را از ورزش های هوازی می برند، بیشترین مشکلات را برای انجام این تمرین ها دارند. در بیمارانی که دچار چاقی، مشکلات مفصلی، سایر مشکلات فیزیکی یا عوارض دیابت هستند، حتی ۳۰ ۲۰ دقیقه پیاده روی نیز می تواند با مشکل و درد همراه باشد.

تمرین های مقاومتی: اخیرا تمرین های مقاومتی، به عنوان ابزار درمانی موثر و ایمن در درمان بسیاری از بیماری های مزمن مطرح شده اند. طبق گزارش های موجود، این تمرین ها، مشابه ورزش های هوازی، در افزایش حساسیت به انسولین، میزان انرژی مصرفی روزانه و کیفیت زندگی موثر هستند. از این گذشته، تمرین های مقاومتی، پتانسیل افزایش قدرت عضلانی، توده لخم بدن و تراکم مواد معدنی استخوان را نیز دارند که می تواند بهبود نسبتا سریع، وضعیت عملکردی بیمار را به دنبال داشته باشد و از این رو بیمار زودتر پاداش تلاشش را دریافت می کند. به این دلیل که معمولا در هر جلسه چند نوع تمرین مقاومتی متفاوت انجام می شود، عده ای آن را متنوع تر و کمتر خسته کننده می دانند. البته باید توجه داشت که تمرین های مقاومتی، برخلاف تمرین های هوازی ساده ای چون پیاده روی، به ابزار، آگاهی از تکنیک تمرین و دستورالعمل اولیه نیاز دارند. در صورتی که منعی وجود نداشته باشد، بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ باید تشویق شوند ۳ جلسه (حداقل ۲ جلسه) در هفته به تمرین های مقاومتی بپردازند. در هر جلسه، تمرین ها باید همه گروه های بزرگ عضلانی را در قالب ۸ تا ۱۰ تمرین دربرگیرند. تعداد مناسب تکرار حرکت ها در هر ست، ۱۰ تا ۱۵ تکرار است. به طوری که ورزشکار به حدود خستگی نزدیک شود.

تمرین های کششی: اغلب تمرین های انعطاف پذیری یا تمرین های کششی برای افزایش دامنه حرکتی مفاصل و کاهش خطر آسیب دیدگی هایی مانند کشیدگی های عضلانی توصیه می شوند. علاوه بر اثر این تمرین ها بر میزان بروز آسیب های عضلانی، به نظر می رسد اجرای اصولی تمرین های کششی باعث افزایش انعطاف پذیری و دامنه حرکتی مفاصل می شود. از آنجا که بیماری دیابت در دراز مدت ممکن است با افزایش محدودیت حرکات مفاصل همراه باشد، شاید انجام این تمرین ها بتواند آثار مفیدی در بیماران مبتلا داشته باشد. توصیه می شود هنگام انجام تمرین های کششی، عضلات به آرامی به حالت کشیده درآیند و کشش تا جایی ادامه یابد که احساسی از کشش وجود داشته باشد ولی درد ایجاد نشود و هر حرکت کششی حدود ۳۰ ثانیه طول بکشد. همانند افراد غیردیابتی، در بیماران مبتلا به دیابت نیز شروع فعالیت ورزشی باید با دوره گرم کردن، تمرین های کششی و بعد از پایان ورزش، دوره سرد کردن باشد. برای گرم کردن، فعالیت سبک هوازی به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه (دوی آرام، دوچرخه ثابت و...) برای آماده کردن عضلات، قلب و سیستم تنفسی لازم است. بعد از آن عضلات به ۵ تا ۱۰ دقیقه تحت کشش آرام قرار می گیرند و سپس به فعالیت ورزشی اصلی پرداخته می شود. بعد از پایان تمرین ورزشی نیز برای سرد کردن، به مدت ۱۰ ۵ دقیقه فعالیتی شبیه به دوره گرم کردن برای بازگرداندن تدریجی ضربان قلب به سطح قبل از ورزش انجام می شود.



● ورزش و دیابت نوع ۱

معمولا افراد جوانی که دچار عوارض دیابت نیستند و کنترل متابولیکی خوبی دارند، می توانند با اطمینان در رشته ورزشی مورد علاقه خود، حتی در سطح قهرمانی، شرکت کنند، اما توصیه می شود از انتخاب ورزش های پرخطر مثل غواصی، صخره نوردی، سقوط آزاد و به طور کلی رشته های ورزشی ای که در صورت کاهش هوشیاری، برای خود فرد یا سایر افراد همراه ایجاد خطر می کنند، پرهیز شود. در واقع بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ تا زمانی که به عوارض دیابت مبتلا نشده اند، می توانند در هر سطحی از فعالیت های ورزشی شرکت کنند، ولی باید دقت داشته باشند تا با تنظیم مقدار کربوهیدرات غذایی و انسولین مصرفی از بروز افت قند خون در حین یا به دنبال فعالیت بدنی جلوگیری کنند. به فرد دیابتی ای که زندگی غیرفعال داشته و تصمیم به شروع ورزش گرفته است، باید توصیه کرد ورزش را با کمترین شدت و مقدار آغاز کند و به تدریج در طی چند هفته تا چند ماه، مدت و شدت فعالیت را افزایش دهد. برای پیشگیری از ایجاد نیاز به تغییرات بزرگ در دوز انسولین و رژیم غذایی از روزی به روز دیگر، بهتر است در صورت امکان برنامه ورزشی ورزشکار دیابتی حداقل در ۴ تا ۵ روز از هفته انجام شود. در مواردی که بیمار مبتلا به دیابت نوع ۱ به عوارض بیماری دیابت دچار شده باشد، لازم است تا نوع و شدت تمرین های ورزشی او متناسب با شرایط وی تنظیم شود. بهتر است این بیماران هنگام ورزش همراه داشته باشند تا از مشکلات احتمالی کاهش گلوکز خون کاسته شود.



● ۴ نکته برای پیشگیری از افت قند خون در هنگام ورزش در افراد دیابتی

۱. بهینه سازی میزان انسولین تجویزی: از جمله راه هایی که می توانند این منظور را برآورده سازند، «تزریق زیر جلدی مداوم انسولین» (CSII) با استفاده از پمپ انسولین یا استفاده از «تزریق های متعدد انسولین» است.

۲. آموزش شناسایی شدت تمرین: عموما تمرین های سبک باعث تغییر مشخص تنفس نمی شوند و تنها مقداری ضربان قلب را افزایش می دهند و بر سطح قندخون بی تاثیرند مگر اینکه به مدت طولانی تر از ۱۰ دقیقه انجام شوند. در زمان انجام تمرین هایی با شدت متوسط، تنفس سخت تر می شود. ضربان قلب به بیش از ۱۰۰ ضربان در دقیقه افزایش می یابد و در مدت کمتر از ۱۰ دقیقه قندخون بالا می رود، اما با طولانی تر شدن زمان تمرین، سطح قندخون کاهش پیدا خواهد کرد. تمرین های شدید یا قدرتی باعث تند شدن تنفس و افزایش ضربان قلب بین ۱۲۵ تا ۱۶۰ ضربان در دقیقه می شوند و می توانند پس از گذشت مدتی باعث افت قندخون شوند، به ویژه اگر قبل از تمرین تطابق لازم در رژیم غذایی یا میزان انسولین مصرفی صورت نگرفته باشد.

۳. شناسایی عوامل موثر در میزان جذب انسولین: ماساژ موضع تزریق می تواند باعث افزایش جریان خون منطقه شود. افزایش جریان خون محل تزریق در اثر ورزش یا افزایش حرارت محیطی نیز از این جمله هستند. این مساله به دنبال تزریق زیرجلدی انسولین در ران ها شایع تر از شکم اتفاق می افتد. به همین دلیل در بیشتر مواقع به ورزشکارانی که از تزریق انسولین استفاده می کنند، انجام تزریق در محل شکم توصیه می شود.

۴. آگاهی از نشانه های هشداردهنده افت قندخون: علایم افت خفیف قندخون شامل سرگیجه، خستگی، احساس گرسنگی، احساس گیجی، سردرد و... هستند. وقتی ورزشکار علایم افت قندخون را احساس کرد یا مربی او متوجه شروع علایم شد، باید از در دسترس ترین منبع قندی خوراکی (مانند آبمیوه، آبنبات، قند، قرص های گلوکز و...) استفاده کند. بهترین شیوه این است که بعد از مصرف این منابع کربوهیدرات ساده، از منابع کربوهیدراتی پیچیده (مانند نان) و پروتئین نیز استفاده شود تا باعث دوام افزایش قندخون شود.



● ورزش در شرایط عدم کنترل مناسب قند خون

هیپرگلیسمی (بالارفتن قندخون): ورزش در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱، هنگامی که سطح انسولین پلاسما پایین و فرد از لحاظ متابولیکی ناپایدار است، می تواند به افزایش قندخون یا هیپرگلیسمی منجر شود. در این شرایط تولید قند کبدی افزایش و برداشت قند توسط عضلات کاهش پیدا می کند و تولید کتون نیز بالا می رود. اثر سریع ورزش نیز بالا رفتن هورمون های دارای اثر مخالف انسولین، مانند گلوکاگون و کاته کولامین هاست که باعث دامن زدن به این وضعیت می شود. از این رو توصیه شده است اگر در اندازه گیری قندخون، قبل از جلسه تمرین، مقدار آن بیش از ۲۵۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد از شرکت در تمرین های جسمی تازمانی که میزان قند به طور مناسب کنترل نشده است، پرهیز شود. طبق توصیه انجمن دیابت آمریکا اگر قند خون ناشتا، (همراه وجود کتون)، بیش از ۲۵۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد، باید از شرکت در تمرین ها خودداری شود و اگر قندخون بدون وجود کتون بالاتر از ۳۰۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد، احتیاط لازم است.

هیپوگلیسمی (پایین آمدن قندخون): در افرادی که انسولین یا داروهای افزاینده ترشح انسولین دریافت می کنند، بالا بودن میزان داروی مصرفی به نسبت مواد غذایی کربوهیدراتی (نشاسته ای) مصرف شده یا فعالیت بدنی صورت گرفته، می تواند به هیپوگلیسمی یا افت قندخون بینجامد.

هنگام انجام فعالیت بدنی شدید، مصرف قند می تواند چند برابر افزایش پیدا کند و این افزایش مصرف تا ۱۵ ساعت پس از پایان فعالیت ادامه می یابد. در نتیجه، افت قند خون در اثر ورزش ممکن است با تاخیر پس از اتمام فعالیت ورزشی و حتی در صبح روز بعد از یک تمرین عصرگاهی رخ دهد. بیشترین خطر افت قندخون ۶ تا ۱۴ ساعت بعد از ورزش است. در بیمارانی که انسولین مصرف می کنند، هنگامی که ورزش در ساعت های پایانی بعد ازظهر انجام شده باشد، بهتر است برای پیشگیری از بروز افت قند شبانه پیش از خواب مقداری کربوهیدرات مصرف شود.




دکتر احمد باقری مقدم
متخصص پزشکی ورزشی